REGISTRATION - Coronareseintyg.se

REGISTRATION

Fyll i dina uppgifter enligt ditt Pass.

Har du redan registrerat dig och behöver ändra din information? Klicka nedanför.

(Fill out this form according to your Passport.)

(Have you already registered and need to alter your information? Click below.)

Ändra din existerande registrering här. (Edit your existing registration here)

** = Måste fyllas i (Required)

**Kund Typ (Customer Type)

**Verification Code

Klinik (Test Facility)

**Klinik (Test Facility)

**Tjänst (Service)

**Få Ett Reseintyg (Recive Travel Certificate)

**Jag begär ett EU-Covid bevis från E-hälsomyndigheten (I want to recieve a EU-Covid test proof from E-hälsomyndigheten)

Detta test innebär att ett blodprov analyseras på laboratoriet och mäter nivån av antikroppar. Det är inget snabbtest.

Produkt Information (Product Information)

Denna tjänst innefattar en bedömning av om fostret har hjärtverksamhet (är livsdugligt). (Endast en ungefärlig datering kan göras)

VIKTIGT: Tjänsten utförs om du är gravid mellan vecka 8+0 – 12+2.
Om du är gravid från vecka 12+4 boka ”Tidigt ultraljud” istället.
Graviditeter före vecka 8 kan ej med säkerhet bedömas via ultraljud på magen.

Produkt Information (Product Information)

Denna tjänst innefattar en (fullständig organbedömning) översiktlig organbedömning och en datering av fostret.

VIKTIGT: Tidigt Ultraljud utförs mellan Vecka 12+4 – 15+6.
Om du är gravid före vecka 12+4 är ditt foster för litet för en fullständig datering. Boka ”Viabilitetsultraljud” istället.

Produkt Information (Product Information)

Denna tjänst innefattar en fullständig organbedömning och en datering av fostret samt NIPT.

VIKTIGT: Tidigt Ultraljud utförs mellan Vecka 12+4 – 15+6.
Om du är gravid före vecka 12+4 är ditt foster för litet för en fullständig datering. Boka ”Viabilitetsultraljud” istället.

Produkt Information (Product Information)

Denna tjänst innefattar en bedömning av om fostret är livsdugligt samt NIPT. (Endast en ungefärlig datering kan göras).

VIKTIGT: Tjänsten utförs från Vecka 10+0.
Om du är gravid från vecka 12+4 och önskar fullständig datering, boka ”Tidigt ultraljud” istället.

Personlig information (Personal Information)

Reservations Nummer (Reservation Number.)

**Födelsdatum (Date of Birth)

Sista siffror (Last Digits)

Kön (Gender)

**Efternamn (Surname)

**Förnamn och mellannamn (Given Names)

**E-mail:

**Verify E-mail:

**Telefonnummer (Telephone Nr.)

Viktig Information (Important Information)

Innan du möter upp på kliniken vänligen verifiera så långt möjligt nedanstående fråga:

När var din senaste mens?

Viktig Information (Important Information.)

Innan du möter upp på kliniken vänligen verifiera så långt möjligt nedanstående fråga:

När var din senaste mens?

Viktig Information (Important Information.)

Innan du möter upp på kliniken vänligen verifiera så långt möjligt nedanstående fråga:

När var din senaste mens?

Kontraindikationer för NIPT:

Är du gravid med fler än två foster?

Har du någon känd kromosonrubbning?

Har du emottagit någon blodtransfusion de senaste 12 månaderna?

Min graviditet är yngre än vecka 10+0?

Har du genomgått en organtransplantation?

Har du en elakartad cancersjukdom?

Om du svarar JA på någon av dessa frågor, kontakta kliniken för mer information.

Viktig Information (Important Information.)

Innan du möter upp på kliniken vänligen verifiera så långt möjligt nedanstående fråga:

När var din senaste mens?

Kontraindikationer för NIPT:

Är du gravid med fler än två foster?

Har du någon känd kromosonrubbning?

Har du emottagit någon blodtransfusion de senaste 12 månaderna?

Min graviditet är yngre än vecka 10+0?

Har du genomgått en organtransplantation?

Har du en elakartad cancersjukdom?

Om du svarar JA på någon av dessa frågor, kontakta kliniken för mer information.

Vaccin Information (Vaccination Information)

I want to add my vaccination information (Not Required)

Om du har tagit vaccin emot covid, vänligen fyll i ditt vaccinations datum samt tillverkare av vaccinet. Lämna fält tomma där vaccination ej utförts.

(If you have taken any vaccines against covid, please fill in your vaccination dates and brands. Leave fields empty where a vaccination have not been done.)

Vaccination 1

Vaccin Märke (Vaccination Brand)

Vaccin Datum (Vaccination Date)

Vaccination 2

Vaccin Märke (Vaccination Brand)

Vaccin Datum (Vaccination Date)

Vaccination 3

Vaccin Märke (Vaccination Brand)

Vaccin Datum (Vaccination Date)

För NIPT

Fyll i underlaget efter bästa möjliga förmåga

Det är möjligt att uppdatera information på kliniken vid provtagningstillfället

Har du frågor kontakta vår kundtjänst på 010-1664270

Moderns vikt

Moderns längd

Befruktningsmetod

Kryssa i de alternativ som stämmer in på dig:

(Lämna rutan tom om svaret är ”nej”)

Har du diabetes Typ I och använder insulin?

Har du diabetes Typ II?

Använder du inuslin till diabetes Typ II?

Röker du?

Är detta din första graviditet?

Om nej: Hur många graviditeter har gått till vecka 24 eller längre?

Etnicitet (Välj alla som stämmer)

African

Asian (indian)

Asian (Chinese)

Asian (Filipino)

Asian (Japanese)

Asian (Korean)

Asian (other Asian Descent)

Caucasian - Non Hispanic

French Canadian

Hispanic

Jewish Ashkenazi

Mediterranean

Middle Eastern

Native American

Pacific Islander

Information som du skall ha fått från kliniken som gjorde Ultraljud på dig.

Förväntat förlossningsdatum (EDC)

Hur bestämdes förlossningsdatumet?

Enligt ultraljud påvisas ett foster

Enligt ultraljud påvisas tvillingar

Tvillings typ

>35år, första graviditeten, 1:a trimestern

>35år första graviditeten, 2:a trimestern

>35år ≥2:a graviditet 1a trimesten

35år ≥2:a graviditet 2a trimester

Ultraljud har visat misstanke om kromosomavvikelse under nuvarande graviditet

Blodprov har visat misstanke om kromosomavvikelse under nuvarande graviditet

Patient eller barnets fader har kromosomavvikelser i familjen

Patient eller barnets fader har historik med upprepade missfall

Tidigare graviditet med Trisomi 21

Tidigare graviditet med Trisomi 18

Tidigare graviditet med Trisomi 13

Tidigare graviditet med någon kromosomavvikelse

Godkännande av insamling av anonyma data och markörer för NIPT – Notera – en blank ruta räknas som att samtycke EJ är givit.

Jag godkänner att mitt blodprov får sparas anonymt för forskningsändamål.

Jag godkänner att mina patientdata får sparas anonymt för forskningsändamål.

Jag godkänner att mitt prov får skickas vidare till Perkin Elmers Back-up laboratorium i USA om det skulle behövas för analys.

För NIPT

Fyll i underlaget efter bästa möjliga förmåga

Det är möjligt att uppdatera information på kliniken vid provtagningstillfället

Har du frågor kontakta vår kundtjänst på 010-1664270

Moderns vikt

Moderns längd

Befruktningsmetod

Kryssa i de alternativ som stämmer in på dig:

(Lämna rutan tom om svaret är ”nej”)

Har du diabetes Typ I och använder insulin?

Har du diabetes Typ II?

Använder du inuslin till diabetes Typ II?

Röker du?

Är detta din första graviditet?

Om nej: Hur många graviditeter har gått till vecka 24 eller längre?

Etnicitet (Välj alla som stämmer)

African

Asian (indian)

Asian (Chinese)

Asian (Filipino)

Asian (Japanese)

Asian (Korean)

Asian (other Asian Descent)

Caucasian - Non Hispanic

French Canadian

Hispanic

Jewish Ashkenazi

Mediterranean

Middle Eastern

Native American

Pacific Islander

Godkännande av insamling av anonyma data och markörer för NIPT – Notera – en blank ruta räknas som att samtycke EJ är givit.

Jag godkänner att mitt blodprov får sparas anonymt för forskningsändamål.

Jag godkänner att mina patientdata får sparas anonymt för forskningsändamål.

Jag godkänner att mitt prov får skickas vidare till Perkin Elmers Back-up laboratorium i USA om det skulle behövas för analys.

Reseinformation (Travel Information)

I want to add travel information to be able to RECEIVE A TRAVEL CERTIFICATE

Passnummer (passport/Travel ID number)

Nationalitet på pass (Nationality on passport)

Resmål (destination)

Avresedatum (Departure Date)

Jag godkänner att ta emot nyhetsbrev. Vi kommer inte använda din email för något annat syfte eller ge ut den till tredje part. (I agree to receive newsletters. We will not use your email for any other purpose and will not give out your email to a third party.)

**Godkänn (Approve) Sekretess Vilkor / Privacy Policy

Måste godkänna Sekretess Vilkor

(Must accept Privacy Policy)

Please confirm your E-mail. If the email is not correct you cannot receive your certificate

Email: